Parents & enfants

Obésité infantile: ce qu'on ne nous dit pas (assez)

Béatrice Kammerer, mis à jour le 31.03.2017 à 7 h 06

Les messages stigmatisants autour des questions de surpoids commencent dès la naissance. Avec bien souvent des effets destructeurs. Et si on remettait tout à plat?

ANNE-CHRISTINE POUJOULAT / AFP

ANNE-CHRISTINE POUJOULAT / AFP

Cela fait déjà plusieurs années que l'obésité infantile est une préoccupation sociale majeure. D'un côté, de nombreux parents sont effrayés à l'idée que leur enfant soit gros dans une société qui, dans son ensemble, rejette les gros. De l'autre, les pouvoirs publics redoutent la hausse des dépenses de santé liée à l'obésité. Et c'est ainsi que, dans un hasard malheureux et malgré leurs intentions différentes, norme sociale et norme médicale concourent bien souvent à faire de la vie des obèses un enfer, et ce, dès l'enfance.

Vies entières passées au régime, obsession de la balance, culpabilité à  chaque gourmandise et ressentiment pour un corps qui s'obstinerait à ne pas se conformer aux standards. À tel point qu'on a envie de se poser une question pas tout à fait politiquement correcte, celle de savoir si toutes ces souffrances en «valent» vraiment la peine? Pour combien d'années d'espérance de vie gagnées devrions-nous accepter des décennies de restriction et de stigmatisation?

Sur le papier, les chiffres sont plutôt cruels: en 2016, une étude publiée dans le prestigieux journal The Lancet s'appuyant sur plus de 10 millions de personnes avaient montré qu'une obésité modérée conduisait à une réduction de trois ans de l'espérance de vie... soit la moitié de l'écart existant entre un ouvrier et un cadre. Il semble donc urgent de revoir notre regard sur la question, afin que les politiques de santé publiques ne soient plus un catalyseur des maltraitances sociales.

Grossophobie médicale dès la maternité

La majorité des parents peuvent en témoigner: la seule période où le corps médical se félicite de la prise de poids majeure d'un bébé est restreinte aux toutes premières semaines de mise en place de l'allaitement, qu'il soit maternel ou artificiel. Passé ce délai où il fait bon être rond et dodu, toute prise de poids notable est suspecte et étroitement surveillée:

«Un dépistage systématique du surpoids est recommandé de façon précoce. La surveillance de la courbe d'IMC doit commencer dès la naissance afin de repérer au plus tôt les signes d'alerte», peut-on lire sur le webzine de la Haute Autorité de Santé.

Certains parents, parce qu'ils sont eux-mêmes gros, ne connaissent même pas ce répit. Sur Twitter, une femme du collectif «Mères féministes», témoigne du comportement des soignants à la naissance de sa fille:

«Le personnel passait son temps à me rationner les biberons. Il ne fallait pas que je lui donne trop. Comme si j'allais en faire une obèse. […] On me répondait inlassablement: “Non elle pleure parce qu'elle mange trop, vous lui donnez trop à boire” (alors que je respectais les doses). […] Au bout de trois jours […] je me suis effondrée en larmes réalisant que, parce que j'étais grosse, on m'avait fait affamer ma fille

Ainsi, les soignants ont la lourde charge de devoir diffuser les normes scientifiques et les recommandations qui en sont issues, mais sans toujours avoir conscience des stéréotypes sociaux dont ils sont eux-mêmes imprégnés. Pour Sylvie Benkemoun, psychologue et vice-présidente du Groupe de Réflexion sur l'Obésité et le Surpoids (G.R.O.S.), ceci induit une forme particulièrement pernicieuse de stigmatisation, la grossophobie médicale:

«Le problème, c'est que les représentations négatives sur les obèses sont largement partagées par les soignants. D'un côté, ils doivent prendre en charge l'obésité, et de l'autre, ils ont eux-mêmes des idées sur ce qu'est cette maladie, sur ce que devraient faire les gens obèses et qu'ils ne font pas, et tout cela peut parfois modifier inconsciemment la bienveillance de leur prise en charge.»

L'empreinte des 1.000 premiers jours

Pourtant, la toute petite enfance pourrait bien être, au regard de la nutrition, une période particulièrement sensible, et même particulièrement déterminante. Une période au cours de laquelle, l'imposition d'une norme grossophobe, héritée de nos préjugés séculaires liés à l'immoralité religieuse du péché de gourmandise serait particulièrement dommageable.

Pour Sylvie Benkemoun, il est erroné de ne voir l'obésité que comme une maladie métabolique, en ignorant ses composantes psychologiques s’exprimant par un trouble du comportement alimentaire. Selon elle, l'obésité peut prendre sa source dans nos expérimentations précoces du sentiment de sécurité, dans notre confrontation aux frustrations et au manque, c'est-à-dire à la manière dont nous nous relions aux adultes qui prennent soin de nous.

À ce titre, une prévention efficace de l'obésité nécessiterait, non pas un rationnement des nouveaux-nés, mais bien au contraire:

«Une aide précoce pour pouvoir accompagner et soutenir les nouveaux parents qui peuvent être en difficulté, parce qu'ils vivent une séparation, parce qu'ils sont en dépression, parce qu'ils ont un bébé qui pleure beaucoup. Il y a tout un pan de la périnatalité qui devrait être alerté sur ces sujets parce qu'on sait que l'origine des troubles du comportement alimentaire est souvent très précoce et liée aux problèmes d'attachement.»

Pour Marie-Françoise Rolland-Cachera, épidémiologiste, spécialiste de la nutrition du jeune enfant et chercheure honoraire à l'université Paris XIII, les conséquences d'une restriction calorique durant la petite enfance seraient encore plus dommageables et pourraient même constituer une des causes directes d'obésité:

«Réduire la densité calorique de l'alimentation, pourrait générer un métabolisme économe: avant l'âge de 2 ans, un enfant recevant insuffisamment de lipides [matières grasses, ndlr] pourrait se préparer à affronter cette insuffisance. C'est ainsi que plus tard, même en mangeant normalement, il développerait une tendance à stocker ses réserves.» 

Chez les tout petits, une alimentation pas assez grasse

Il n’y a pas encore de preuve formelle de ce lien causal, mais de nombreux indices s'accumulent ainsi qu'elle en témoigne en 2015 au sein d'un livre édité par l’European Childhood Obesity Group (ECOG), un collectif européen de chercheurs sur l'obésité infantile. Parmi ces indices, on note la coïncidence temporelle du développement de l'épidémie d'obésité avec le début de la restriction lipidique dans l'alimentation du jeune enfant.

«Le grand public n'a pas pu identifier que les messages de prévention “manger moins gras” ne s'appliquent absolument pas aux jeunes enfants!»

Marie-Françoise Rolland-Cachera

Cette observation concorde avec les effets déjà connus de la malnutrition précoce comme facteur prédisposant à l'obésité. À ce titre, les résultats de l'étude française EDEN menée par l'Inserm dans le but de déterminer l'influence des facteurs pré- et post- natals précoces sur la santé et le développement de l'enfant sont tout à fait alarmants: en France, à l'âge de 8 mois, seuls 5% des nourrissons non allaités au sein ont une alimentation suffisamment riche en matières grasses.

Marie-Françoise Rolland-Cachera y voit le résultat d'une erreur de communication des instances officielles: 

«Le grand public n'a pas pu identifier que les messages de prévention “manger moins gras” ne s'appliquent absolument pas aux jeunes enfants! Si c'était effectivement le cas, il faudrait interdire le lait maternel, il est très gras et même riche en acides gras saturés et contenant du cholestérol. Or, il semble bien que l'allaitement maternel soit un facteur protecteur de l'obésité.»

Repérer, dépister... sans stigmatiser?

Une fois passé le stade de la petite enfance, les spécialistes s'accordent sur la nécessité de suivre la corpulence de l'enfant afin de dépister le surpoids et l'obésité, considérés comme encore largement réversibles (selon la Haute Autorité de Santé, seuls 20 à 50% des enfants obèses le resteront à l'âge adulte).

Actuellement, ce suivi repose sur le calcul de Quételet appelé aussi indice de masse corporelle (IMC), qui s'obtient en divisant le poids (en kg) par la taille (en m) au carré (Poids/Taille2). Malgré ses limites, l'IMC reste une valeur plutôt fiable, simple à calculer en cabinet, et surtout très illustrative: toute variation de cet indice est visible de manière importante sur le profil de la courbe et permet donc «d'alerter» visuellement les professionnels et les parents.

Malgré la simplicité de la mesure, elle ne suffit pourtant pas pour évaluer la corpulence d'un enfant. Jean-Louis Bresson, professeur de nutrition et ancien pédiatre à l'Hôpital Necker, l'explique en ces termes:

«La composition corporelle d'un enfant change complètement avec le temps: à 6 mois, ils ont un pic d'adiposité. Entre 4 et 6 ans, ils sont maigres comme des coucous, puis après, ils reprennent une couche de graisse. C'est ce qu'on appelle le rebond d'adiposité. D'ailleurs on sait que plus celui-ci est précoce, plus le sujet est à risque de développer une obésité. Quoiqu'il en soit, cela implique que pour pouvoir interpréter la valeur de l'indice de Quételet, il faut disposer d'une courbe de référence [comme celle qui figure dans les carnets de santé, ndlr], montrant la distribution statistique des valeurs de l'indice en fonction de l'âge.»

Ceci explique pourquoi il arrive qu'un médecin alerte les parents sur le poids d'un enfant en dépit d'une corpulence en apparence tout à fait moyenne. Dans ces cas, l'annonce du diagnostic est particulièrement délicate pour les médecins et peut être traumatisante pour l'enfant lorsqu'il se sent étiqueté «gros».

Pour Sylvie Benkemoun, le constat est sans appel:

«Quand on demande aux gens de retracer leur parcours d'obésité, l'histoire commence très souvent avec le diagnostic d'un médecin qui aurait fait une réflexion comme “regarde, tu es grosse”, ou “il faut arrêter de manger”. Ça peut provoquer une prophétie auto-réalisatrice: les enfants se mettent à développer des angoisses, une obsession pour la minceur, alors même qu'il y a beaucoup d'enfants qui peuvent être ronds à un moment de leur vie et minces après. Il faut que les médecins se rendent compte de l'impact de ce qu'ils disent.»

Le problème de la construction des courbes

Mais il y a un autre problème, car la nécessité de disposer de courbes de références interroge la façon dont celles-ci sont construites et actualisées. Faut-il mieux se baser sur des données antérieures à l'épidémie d'obésité dans les pays riches au risque de ne pas prendre en compte l'évolution contemporaine de ces sociétés (par exemple, le fait que l'accès de tout-e-s à une nourriture suffisante n'est plus un problème); ou au contraire, utiliser des données plus récentes, au risque de dissimuler une augmentation progressive de la corpulence moyenne de la population, et donc d'être dans l'incapacité d'alerter les pouvoirs publics sur ces évolutions?

À cela s'ajoute une autre question: faut-il faire des courbes basées sur la population telle qu'elle est, ou telle qu'elle pourrait être si les individus grandissaient dans les conditions les plus favorables? En réalité, ces deux types de courbes coexistent, ainsi que nous l'explique Marie-Françoise Rolland-Cachera: 

«Il y a deux styles de courbes: les références et les standards. Les courbes de références sont établies à partir des données d'une population telle qu'elle se présente. En France, dans les carnets de santé, on utilise des courbes de ce type, qui ont été établies chez des enfants tout venant nés vers les années 1955. L'autre façon de faire, c'est d'établir des standards: dans ce cas, on sélectionne les enfants grandissant dans des conditions considérées comme optimales du point de vue médical et psychologique. C'est ce qu'a fait l'OMS plus récemment, en proposant des standards pour les enfants âgés de 0 à 5 ans, basés sur la croissance d'enfants allaités au sein, de mères non fumeuses, etc. Après l’âge de 5 ans, les courbes de référence de l'OMS ont été établies sur des données qui ne sont pas plus récentes que celles utilisées en France.» 

Autant d'éléments assez peu connus des parents, en dépit de l'éclairage qu'ils apportent sur ces normes médicales.

Bouger et manger équilibré, pour quoi faire?

Tout le monde désormais connaît les messages de prévention: «Pour être en bonne santé, il faut avoir une activité physique régulière et manger équilibré.» Mais nous sommes nombreux à penser que ces recommandations permettent de ne pas grossir, voir de maigrir. En 2008, l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) avait mené une enquête pour connaître l'impact des messages sanitaires insérés dans les publicités alimentaires: pour 34% des adultes et 24% des enfants, ces messages de prévention étaient destinés à éviter l'obésité.

«Souvent je demande aux adolescents: “si mon corps a besoin de 500 calories, est-ce que je vais grossir si je mange une barre chocolatée?” Hé bien non»

Claude Vauthier

Selon Sylvie Benkemoun, il pourrait s'agir d'un malentendu: «Au début, le PNNS [Programme National Nutrition Santé, créé en 2001, à l'origine de ces messages de prévention, ndlr] avait pour but de faire des recommandations pour avoir une bonne santé et petit à petit on a dévié en disant que c'était des préconisations pour lutter contre l'obésité. Donc le raccourci, c'est de se dire que si on mange correctement et si on bouge normalement, on ne doit pas être obèse, or ce n'est pas aussi simple.»

Claude Vauthier est médecin coordonnatrice d'un établissement accueillant en internat à l'année des adolescents souffrant d'obésité ou de diabète de type 1, elle témoigne de la difficulté d'expliquer aux jeunes la distinction entre surpoids et alimentation déséquilibrée:

«Souvent je demande aux adolescents: “si mon corps a besoin de 500 calories, est-ce que je vais grossir si je mange une barre chocolatée?” Hé bien non! Parce que justement cette barre, c'est 500 calories. Le problème, c'est qu'elle se mange bien plus vite que le temps dont a besoin mon corps pour informer mon cerveau qu'il a reçu l'énergie dont il avait besoin. Entre temps, j'ai toujours faim, donc j'en prends une deuxième, une troisième, c'est ça qui fait grossir!

A contrario, je leur dis aussi que quand Christophe Colomb a traversé l'Atlantique, ce n'est pas à cause du manque de nourriture que les marins sont tombés malades, mais à cause de leur alimentation déséquilibrée: ils ont contracté le scorbut [carence en vitamine C, ndlr]. L'important, c'est de savoir gérer ses quantités alimentaires en rapport avec ses besoins grâce à ses ressentis “faim-rassasiement” et de manger au mieux équilibré pour une bonne santé.»

Ainsi, si le corps médical prescrit une alimentation équilibrée et de l'exercice physique aux enfants obèses, ce n'est pas dans le but de les restreindre ou d'«éliminer» par l'activité physique les calories en trop, mais d'abord pour leur permettre de rester en bonne santé. En effet, l'obésité est un facteur de risque notable pour diverses pathologies comme le diabète ou les maladies cardio-vasculaires, il est donc crucial que les personnes obèses puissent prendre soin de leur santé, comme l'explique Sylvie Benkemoun:

«On part trop du principe qu'il faut maigrir en disant aux gens “attention, vous allez mourir plus jeunes”. Vous imaginez, si on disait ça aux asthmatiques ? L'obésité, comme l'asthme, est une maladie chronique évolutive, donc le but, c'est que la personne arrive à vivre le mieux possible avec. Qu'on dise “il faut absolument bouger quand on est obèse”, ça je suis d'accord, parce qu'il est vrai que plus on a une hygiène de vie correcte, mieux on va se porter! Une personne grosse qui mange correctement et bouge correctement aura une espérance de vie plus importante que quelqu'un de mince qui mange de manière déséquilibrée et est très sédentaire.»

Pour elle, la morbidité de l'obésité est largement aggravée par la grossophobie médicale: «Comme les médecins sont souvent stigmatisants, les obèses qui en ont le plus besoin ne vont pas les voir, et quand ils finissent par y aller, leurs pathologies sont déjà aggravées.»

Traiter l'obésité, c'est d'abord réparer

Lorsque le Dr Claude Vauthier explique ce qu'elle entreprend auprès des jeunes obèses, on comprend vite que l'enjeu est d'abord de réparer des psychismes abîmés par l'obésité:

«Quand ils arrivent, la première demande des adolescents, c'est de maigrir. Moi je leur explique que ce n'est pas le but ultime, qu'il faut surtout retrouver un rapport plus serein vis-à-vis de l'alimentation, de leurs sensations, de leurs émotions, ce qui aura comme conséquence l'amaigrissement progressif.»

Les stigmatisations sociales reviennent comme cause majeure de souffrance: «Ça va peut-être vous choquer mais il faut savoir que beaucoup d'enfants obèses sont totalement descolarisés. L'année dernière, j'ai rencontré une jeune fille qui avait été lapidée par ses camarades. On pense souvent que ça se limite à quelques insultes, mais en réalité ça va beaucoup plus loin.» 

Au-delà de la restauration de l'image de soi, il s'agit pour cette équipe pluridisciplinaire d'aider les jeunes à faire la paix avec la nourriture:

«On fait travailler leur ressenti alimentaire “faim-rassasiement”, ce n'est donc plus une alimentation raisonnée mais ressentie. Parce qu'il y a des faims différentes, qui peuvent être liées à des émotions, ce qu'on appelle les fausses faims. Et puis avoir faim, c'est s'exposer à un manque, à une frustration, et ça c'est souvent difficile pour ces enfants. On respecte et on leur apprend à respecter leur faim et l'intensité de leur faim. S'ils ont des envies de manger pour se rassurer, on leur montre comme canaliser leurs émotions négatives, détourner leur attention de la faim par des activités manuelles, intellectuelles ou physiques.

On travaille aussi sur le plaisir de manger, parce que ça s'apprend! La première fois qu'on goûte un nouvel aliment, on ne ressent pas de plaisir, parce que notre cerveau ne l'a pas encore expérimenté! Mais c'est en répétant l'expérience qu'on finit par saliver devant les étals du marché! Et puis enfin, on interroge avec eux les habitudes: ce n'est pas parce que c'est l'heure du repas que c'est forcément l'heure de manger pour eux. Mon but, c'est qu'ils connaissent leurs besoins, je leur dis: “Nous ici, on va t'expliquer plein de choses sur le fonctionnement de ton corps, mais notre but c'est que tu deviennes ton propre docteur spécialisé en toi-même en respectant les signaux de ton corps.”
»

Ainsi, sur la question de l'obésité et de ses mécanismes, les incertitudes sont nombreuses, et si les scientifiques admettent que les causes sont multifactorielles, ils ont bien du mal à déterminer leurs poids respectifs. Le Dr Jean-Louis Bresson m'a donné un aperçu de la multitude des facteurs individuels et sociaux suspectés, parmi eux: l'avènement contemporain d'une alimentation constituée de produits transformés par l'industrie agro-alimentaire, l'urbanisation des villes n'encourageant que peu l'activité physique quotidienne, l'interaction entre alimentation et qualité du microbiote intestinal, la part sans doute faible mais bien réelle de la génétique qui pourrait ne s'exprimer que dans un contexte où la nourriture est disponible en quantité suffisante, ou encore l'importance lors de la diversification alimentaire d'une exposition de l'enfant à une grande variété d'aliments, etc.

À ces incertitudes scientifiques correspondent pourtant une certitude sociale, celle de la souffrance des personnes obèses, de la stigmatisation dont elles sont victimes jusqu'au sein du corps médical et vis à vis duquel, il est urgent de réagir, parce qu'il en va de leur santé (et donc, s'il faut s'abaisser à adopter une logique comptable, de la réduction des coûts publics) mais aussi et surtout du droit de chacun à l'équité.

Béatrice Kammerer
Béatrice Kammerer (42 articles)
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